Bộ Y tế vừa có ý kiến phản hồi kiến nghị mở rộng đối tượng hưởng chế độ BHYT đối với người bệnh ung thư đã di căn nhằm giảm bớt chi phí khám, chữa bệnh cho người dân.
Thực tế, Quỹ BHYT không thanh toán theo tỷ lệ trên toàn bộ hóa đơn viện phí, mà tính trên phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng và theo mức hưởng của từng người.
Theo Bộ Y tế, cả nước hiện có hơn 98 triệu người tham gia BHYT. Mức hưởng của người dân phổ biến ở 80%, một số trường hợp được 95 và 100%. Các mức này đều thể hiện qua mã số thẻ BHYT.
100% mức hưởng không có nghĩa quỹ BHYT trả 100% hóa đơn
Bà Lan (60 tuổi, Hà Tĩnh) có mức hưởng BHYT 80%, đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội). Hóa đơn viện phí sau đợt mổ thay khớp háng tại đây là 80 triệu đồng. Trong đó, khoảng 60 triệu đồng thuộc phạm vi được hưởng BHYT, thì phần 80% được tính trên 60 triệu đồng, tương ứng 48 triệu đồng. Phần còn lại người bệnh phải tự thanh toán.
Đây là lý do một bệnh nhân có thẻ BHYT dù mức hưởng 80 hay 95% vẫn có thể phải trả một khoản tiền đáng kể sau khi điều trị. Tương tự với trường hợp có mức hưởng 100%, cần được hiểu là 100% chi phí trong phạm vi được hưởng, chứ không phải 100% mọi khoản tiền người bệnh chi tại bệnh viện.
BHXH Việt Nam cũng lưu ý, quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT được quy định; với cơ sở y tế có mức giá dịch vụ cao hơn giá được quỹ BHYT thanh toán, phần chênh lệch thuộc trách nhiệm của người bệnh.
Nói cách khác, để biết BHYT thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm; khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng; người bệnh đang khám, chữa bệnh trong trường hợp nào (đúng tuyến hay trái tuyến).
Quỹ BHYT chi trả những khoản nào?
Phạm vi thanh toán của quỹ BHYT không chỉ là tiền khám bệnh. Theo quy định, danh mục được thanh toán bao gồm nhiều nhóm chi phí như thuốc, dịch vụ kỹ thuật (như chụp chiếu X-quang, CT, MRI, phẫu thuật, thủ thuật...), vật tư y tế, khám bệnh, tiền ngày giường điều trị...
Trong số này, chi phí BHYT cho thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (30% năm 2025), tiếp theo là giường (21%).
Nguồn: Bộ Y tế
Năm 2025, bình quân một lần khám chữa bệnh, Quỹ BHYT thanh toán cho người dân hơn 830.000 đồng, tăng 10% so với năm 2024.
Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết danh mục thuốc BHYT hiện hành quy định dưới dạng hoạt chất. Từ 1.037 hoạt chất trong danh mục này, Quỹ BHYT đang chi trả cho hàng chục nghìn thuốc thương mại. Còn danh mục dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT hiện có hơn 9.000 dịch vụ.
Tuy nhiên, không phải cứ hoạt chất hay thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong danh mục được BHYT chi trả thì đều được quỹ BHYT thanh toán như nhau hay thanh toán 100%. Một số dịch vụ có tỷ lệ, điều kiện thanh toán riêng.
Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể chỉ định các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ ngoài danh mục BHYT có hiệu quả điều trị tốt hơn. Khi đó, bệnh nhân sẽ tự chi trả 100%.
Ví dụ, nhiều loại thuốc biệt dược gốc (thuốc ngoại nhập, chất lượng cao) có cùng hoạt chất với thuốc generic (thuốc nội, thuốc sản xuất trong nước) nhưng không nằm trong danh mục BHYT hoặc nằm trong danh mục nhưng chỉ được thanh toán 50%, 70%...
Tương tự, đối với vật tư y tế, có những hạn mức chi trả rõ ràng. Ông Nguyễn Trung Quý, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết stent mạch vành đầu tiên được quỹ BHYT thanh toán tối đa là 36 triệu đồng. Đối với stent thứ 2 được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí, tối đa không quá 18 triệu. Trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp bán phần được chi trả tối đa 35 triệu đồng, còn khớp toàn phần là 45 triệu đồng, mặc dù tổng chi phí kỹ thuật dịch vụ mổ thay khớp tối đa không quá 45 tháng lương cơ sở.
Có trường hợp không phải đồng chi trả
Theo nguyên tắc, người bệnh có mức hưởng BHYT là 80-95% sẽ đồng chi trả 20 hay 5% phần còn lại. Tuy nhiên, một số trường hợp được miễn cơ chế đồng chi trả này.
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT, cho biết nếu người dân có thẻ BHYT đi khám đúng tuyến, chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, sẽ được miễn đồng chi trả.
Từ ngày 1/7/2026, do mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng/lần khám. Điều này có nghĩa là người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí lần khám chữa bệnh đúng tuyến đó dưới 379.500 đồng.
Ngoài ra, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nếu số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 1/7/2026, thì được quỹ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định đối với các lần đi khám tiếp theo trong năm.
Đây là hai quy định người bệnh mắc bệnh mạn tính, phải điều trị dài ngày hoặc có chi phí điều trị lớn đặc biệt cần lưu ý.
Quy định giới hạn số lượng bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) trên mỗi bác sĩ nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nhưng khi đi vào thực tế lại đang phát sinh không ít bất cập.
Bộ Y tế đề xuất Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ cho 3 nhóm đối tượng, trong đó có người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính.
.svg){kind=icon}
