Từ 15 triệu đến vài trăm nghìn, khi nào khám 'trái tuyến' hưởng như đúng tuyến?

Chị Quỳnh Anh, 40 tuổi, phát hiện suy thận sau khi khám tại một cơ sở y tế tư nhân ở Hưng Yên. Lo lắng về tình trạng bệnh, chị tự đến hai bệnh viện lớn tại Hà Nội để xét nghiệm, kiểm tra lại nhưng không được quỹ BHYT thanh toán do không đúng quy định về nơi khám chữa bệnh.

Tại Bệnh viện Thận Hà Nội, kết quả cho thấy chị bị suy thận mạn tính giai đoạn 3, kèm tăng huyết áp, nghi ngờ đái tháo đường và rối loạn mỡ máu. Sau ba tháng điều trị, các chỉ số không cải thiện, chị tiếp tục đến Bệnh viện Bạch Mai. Bác sĩ yêu cầu nhập viện để sinh thiết thận tìm nguyên nhân.

Tổng chi phí cho những lần khám trước đó hơn 15 triệu đồng. Hồi tháng 6, chị quay về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Hưng Yên để xin chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai. Cơ sở y tế địa phương đồng ý chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên sâu. Lúc này, chị Quỳnh Anh được tính là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Từ thời điểm thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh, các chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT của chị được quỹ thanh toán theo mức hưởng. Tiền người bệnh phải tự chi trả giảm xuống còn vài trăm nghìn đồng mỗi lần khám.

Câu chuyện của chị Quỳnh Anh cho thấy một điểm người bệnh rất dễ nhầm: Đúng tuyến không đồng nghĩa với việc chỉ được khám tại đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT.

Theo quy định hiện hành, người bệnh được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến khi đi khám tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc đến cơ sở khác theo quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Ngoài ra, pháp luật còn quy định nhiều trường hợp dù người bệnh không đến nơi đăng ký ban đầu vẫn được hưởng 100% quyền lợi BHYT.

Những trường hợp tưởng “trái tuyến” được hưởng 100% quyền lợi BHYT như đúng tuyến

Bác sĩ Nguyễn Phú Tường, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương, cho biết một trong những trường hợp phổ biến nhất là cấp cứu.

Người bệnh cấp cứu có thể đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào có hợp đồng BHYT. Việc có được xác định là trường hợp cấp cứu hay không do cơ sở khám chữa bệnh xác định theo tình trạng của người bệnh. Khi đó, người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định về cấp cứu.

Một trường hợp khác là người bệnh tự đến cơ sở cấp cơ bản nhưng thuộc nhóm cơ sở được áp dụng quy định thông tuyến. Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản trong những trường hợp luật định, trong đó có các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

Vì vậy, người dân không thể đơn giản hiểu rằng cứ rời khỏi địa phương hoặc bệnh viện ghi trên thẻ là “trái tuyến”.

Người đang làm việc, học tập hoặc tạm trú tại địa phương khác cũng có những trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sở phù hợp theo quy định, thay vì phải quay về đúng nơi đăng ký ban đầu.

Ngoài ra, người bệnh khám tại cơ sở cấp ban đầu được hưởng quyền lợi theo quy định; trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản cũng thuộc nhóm được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Một số trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu cũng được hưởng 100% mức hưởng, tùy loại cơ sở và đối tượng, bệnh hoặc nhóm bệnh theo quy định.

Từ ngày 1/7/2026, Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn tiếp tục mở rộng quyền lợi đối với một số trường hợp người bệnh tự đi khám. Vì vậy, cách hiểu “tự đi bệnh viện khác là mất BHYT” cũng không còn chính xác.

Một nhóm đặc biệt là người mắc các nhóm bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế quy định.

Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, người mắc các bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục I có thể được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu mà không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo quy định. Với những trường hợp này, quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Danh mục gồm một số bệnh ung thư, tim mạch, bệnh về máu, thần kinh, thận...

Cùng một bệnh, quyền lợi có thể khác nếu cách đi khám khác nhau

Đây là điểm người bệnh rất dễ nhầm: Cho rằng cùng một chẩn đoán thì quỹ BHYT sẽ thanh toán giống nhau. Thực tế, quyền lợi còn phụ thuộc vào nơi khám, hình thức điều trị và cách người bệnh tiếp cận cơ sở khám chữa bệnh.

Ví dụ, hai người cùng có mức hưởng BHYT 80%, cùng mắc một bệnh cần điều trị tại cơ sở chuyên sâu. Ông A được cơ sở khám chữa bệnh ban đầu chuyển đến bệnh viện chuyên sâu theo đúng quy định. Khi đó, ông A được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng 80% đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

Trong khi đó, ông B tự đến một cơ sở chuyên sâu thuộc trường hợp áp dụng mức thanh toán thấp hơn do không thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở. Nếu thuộc trường hợp quỹ BHYT thanh toán 40% mức hưởng đối với điều trị nội trú, với mức hưởng 80%, phần quỹ thanh toán tương đương 32% chi phí trong phạm vi được hưởng. Quy định hiện hành xác định mức 32% trong trường hợp người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu thuộc nhóm cơ sở quy định và bệnh/nhóm bệnh không thuộc các trường hợp đặc biệt.

Như vậy, cùng một bệnh không đồng nghĩa quyền lợi BHYT giống nhau. Cách người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh có thể quyết định mức quỹ BHYT thanh toán.

Đặc biệt, tỷ lệ 80%, 95% hay 100% trên thẻ là mức hưởng của người tham gia BHYT, không phải có nghĩa quỹ thanh toán 80%, 95% hay 100% toàn bộ hóa đơn. Quỹ chỉ thanh toán theo mức hưởng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng và theo điều kiện, mức giá BHYT quy định.

Với người bệnh, “đúng tuyến” không nên được hiểu đơn giản là đúng tên bệnh viện trên thẻ. Quan trọng hơn là xác định đúng nơi khám chữa bệnh, trường hợp chuyển cơ sở, bệnh hoặc nhóm bệnh và hình thức điều trị. Đây là những yếu tố quyết định quỹ BHYT sẽ thanh toán ở mức nào.

Bộ Y tế trả lời đề nghị mở rộng chế độ BHYT cho người bệnh ung thư di căn

Bộ Y tế vừa có ý kiến phản hồi kiến nghị mở rộng đối tượng hưởng chế độ BHYT đối với người bệnh ung thư đã di căn nhằm giảm bớt chi phí khám, chữa bệnh cho người dân.

Bệnh nhân BHYT ngơ ngác vì còn thời gian nhưng đã hết số khám

Quy định giới hạn số lượng bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) trên mỗi bác sĩ nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nhưng khi đi vào thực tế lại đang phát sinh không ít bất cập.

Đề xuất 3 nhóm người được BHYT thanh toán khi khám sức khỏe định kỳ

Bộ Y tế đề xuất Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ cho 3 nhóm đối tượng, trong đó có người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính.