Câu hỏi "Mổ mắt có được thanh toán bảo hiểm y tế không?" là một trong những thắc mắc phổ biến, phản ánh mối quan tâm của người dân về gánh nặng tài chính khi đối mặt với các vấn đề về mắt.
Nguyên tắc chung của BHYT là chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh cần thiết về mặt y tế, nhằm mục đích điều trị bệnh, phục hồi chức năng hoặc cấp cứu.
Cho nên, không phải tất cả các loại phẫu thuật mắt đều được BHYT chi trả. Việc chi trả khi phẫu thuật liên quan đến mắt phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại bệnh lý, phương pháp phẫu thuật, cơ sở y tế thực hiện và người bệnh có tuân thủ đúng tuyến khám chữa bệnh hay không.
BHYT thường tập trung vào việc chi trả cho các phẫu thuật mắt mang tính chất điều trị bệnh lý, cấp cứu hoặc phục hồi chức năng. Dưới đây là một số trường hợp phổ biến:
Phẫu thuật đục thủy tinh thể: Các chi phí liên quan đến phẫu thuật đục thủy tinh thể, bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, phẫu thuật và vật tư y tế (thủy tinh thể nhân tạo thông thường), thường được BHYT chi trả theo quy định. Mức chi trả sẽ tùy thuộc vào loại thẻ BHYT và việc thực hiện đúng tuyến hay trái tuyến.
Phẫu thuật Glôcôm (Thiên đầu thống): Glôcôm là một nhóm bệnh lý gây tổn thương thần kinh thị giác, thường liên quan đến tăng áp lực nội nhãn, có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Chi phí phẫu thuật Glôcôm cũng nằm trong danh mục được BHYT hỗ trợ.
Phẫu thuật điều trị các bệnh lý võng mạc: BHYT sẽ chi trả cho các phẫu thuật điều trị các bệnh lý này, bao gồm cả các kỹ thuật phức tạp như phẫu thuật cắt dịch kính.
Phẫu thuật chấn thương mắt: Trong trường hợp mắt bị chấn thương do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, hoặc các nguyên nhân khác gây tổn thương nghiêm trọng cần phẫu thuật cấp cứu (ví dụ: lấy dị vật trong mắt, khâu vết thương xuyên nhãn cầu), BHYT sẽ chi trả theo quy định về cấp cứu và điều trị chấn thương.
Phẫu thuật điều trị lác (lé) mắt do bệnh lý: Đối với các trường hợp lác mắt do bệnh lý hoặc bẩm sinh, phẫu thuật chỉnh lác có thể được BHYT chi trả. Tuy nhiên, nếu lác mắt chỉ mang tính chất thẩm mỹ và không ảnh hưởng đến chức năng, việc chi trả có thể bị hạn chế.
Bên cạnh các trường hợp được chi trả, có nhiều loại phẫu thuật mắt, đặc biệt là những phẫu thuật mang tính chất tự nguyện hoặc thẩm mỹ, sẽ không được BHYT hỗ trợ. Điều này giúp quỹ BHYT tập trung vào việc điều trị các bệnh lý cần thiết.
Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị): Các phẫu thuật như LASIK, Femto-LASIK, SMILE, Phakic... nhằm mục đích điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị để giúp người bệnh không cần đeo kính, thường không được BHYT chi trả. Vì đây là các phẫu thuật tự nguyện, mang tính chất cải thiện chất lượng cuộc sống hơn là điều trị bệnh cấp tính.
Phẫu thuật thẩm mỹ mắt: Các phẫu thuật như cắt mí, nhấn mí... nhằm mục đích làm đẹp, cải thiện vẻ ngoài của đôi mắt sẽ không được BHYT chi trả. Đây là các dịch vụ hoàn toàn tự nguyện và không liên quan đến việc điều trị bệnh lý.
Phẫu thuật sử dụng vật tư y tế cao cấp, kỹ thuật đặc biệt theo yêu cầu: Phần chi phí vượt so với vật tư y tế thông thường hoặc kỹ thuật cơ bản được BHYT quy định sẽ không được chi trả. Người bệnh sẽ phải tự thanh toán phần chênh lệch này.
Ngoài ra, các dịch vụ theo yêu cầu dịch vụ như chọn phòng nằm riêng, chọn bác sĩ hoặc các dịch vụ tiện ích khác không liên quan trực tiếp đến điều trị bệnh, chi phí sinh hoạt ăn uống, thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục cũng không được BHYT chi trả.
Mức độ chi trả của BHYT khi mổ mắt phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại thẻ BHYT, đối tượng tham gia, việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.
Khi người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến (có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu), mức hưởng BHYT thường rất cao. Các quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT hiện có 3 mức: 80%-95% và 100%. Đại đa số người dân được hưởng 80% mức hưởng trong phạm vi được hưởng; chỉ một số trường hợp đặc biệt được hưởng 95% hay 100%.
- 100% chi phí: Đối với một số đối tượng đặc biệt như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động... và chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ.
- 95% chi phí: Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; thân nhân người có công với cách mạng (trừ đối tượng 100%); người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Phần trăm chi trả này áp dụng cho các chi phí thuộc danh mục được BHYT thanh toán, bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, thuốc men, vật tư y tế (trong danh mục) và chi phí phẫu thuật.
Ngược lại, nếu người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến, mức chi trả của BHYT sẽ thấp hơn đáng kể. Theo nghị định 188/2025 của Chính phủ điều chỉnh tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú "trái tuyến" tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản. Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
.svg){kind=icon}
