Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh ngoại trú "trái tuyến" lên bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương được xếp cấp cơ bản sẽ được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT, từ tháng 7/2026.
Quy định này được thể hiện trong Nghị định 02/2025 do Chính phủ ban hành liên quan bảo hiểm y tế (BHYT).
Sửa đổi, bổ sung mức hưởng BHYT với một số trường hợp
Tại hội nghị phổ biến Nghị định 02 diễn ra ngày 6/1, bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết so với quy định cũ, Nghị định 02 quy địnhlộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản không đúng cơ sở đăng ký ban đầu,không đúng quy định về chuyển người bệnh (còn gọi là "trái tuyến").
Theo đó, từ ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.
Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế). Ảnh: Tuấn Anh
Theo quy định mới, hệ thống khám chữa bệnh hiện được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật gồm: Ban đầu - Cơ bản - Chuyên sâu, thay cho phân tuyến xã - huyện - tỉnh - trung ương như trước đây.
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh được xếp cấp cơ bản được "phiên nôm na" là các bệnh viện tỉnh và một số bệnh viện huyện theo phân tuyến trước đây.
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT thuộc cấp chuyên sâu thông thường là các bệnh viện (đa khoa hoặc chuyên khoa) tuyến trung ương, một số bệnh viện (đa khoa, chuyên khoa) tuyến tỉnh.
Ví dụ: Ở Quảng Ninh có 3 bệnh viện trước là tuyến tỉnh nay được xếp cấp chuyên sâu là: Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bãi Cháy, Việt Nam Thuỵ Điển - Uông Bí; ở Hà Nội có 3 bệnh viện: Tim Hà Nội, Phụ Sản Hà Nội hay Ung bướu Hà Nội.
Đến ngày 6/1, Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) vẫn chưa hoàn thành việc tổng hợp để công bố kết quả xếp cấp và số điểm của 34 bệnh viện trực thuộc quyền quản lý của Bộ.
Từ 1/7/2026, người có thẻ BHYT đi khám "trái tuyến" lên tỉnh, trung ương có điểm thay đổi về mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú theo hướng có lợi.
Trước đây, những đối tượng này không được Quỹ BHYT thanh toán. Theo quy định mới của Nghị định 02/2025, từ ngày 1/7/2026, mức hưởng BHYT thay đổi, cụ thể:
- Với cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYt thanh toán 50% mức hưởng.
- Với cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
- Với cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh (như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy - Quảng Ninh, Bệnh viện Tim Hà Nội, Phụ Sản Hà Nội hay Ung bướu Hà Nội - những cơ sở tuyến tỉnh, nay được xếp cấp là chuyên sâu), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Theo Bộ Y tế, các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh; tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp cơ bản mà hiện nay là cơ sở tuyến tỉnh, trung ương lên 50%.
Nghị định 02 sửa đổi, bổ sung một số vấn đề thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: Thạch Thảo
Sửa đổi, bổ sung thủ tục khám bệnh, chữa bệnh
Bà Vũ Nữ Anh cho biết, Nghị định 02 bổ sung, quy định trường hợp người đi khám dùng thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh cần xuất trình các giấy tờ thêm gồm: căn cước, căn cước công dân, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID.
Bổ sung quy định sử dụng căn cước, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT khi khám chữa bệnh. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, bổ sung việc sử dụng căn cước, trích lục khai sinh, giấy khai sinh bản gốc, giấy chứng sinh bản gốc khi đi khám chữa bệnh.
Với người đã hiến bộ phận cơ thể người trong trường hợp chưa có thẻ BHYT, cần xuất trình giấy ra viện do cơ sở lấy bộ phận cơ thể người và một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID…
Người tham gia BHYT chờ cấp đổi, thay đổi thẻ BHYT hoặc thông tin trên thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh phải xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và thay đổi thẻ BHYT, thông tin thẻ do cơ quan BHXH ban hành và một số giấy tờ.
Những quy định mới trong Nghị định 02 được đánh giá là có nhiều cải cách, giảm thời gian chờ đợi cho người bệnh khám chữa bệnh BHYT.
'Quy định này bảo đảm tính thuận tiện, người bệnh có thể chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số căn cước và không phải mang theo bất cứ giấy tờ gì vì đã tích hợp hết trên định danh điện tử", đại diện Vụ BHYT nói.
Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan vừa trả lời ý kiến cử tri đề nghị bổ sung danh mục sàng lọc một số bệnh ung thư phổ biến được chi trả BHYT, nhằm giảm gánh nặng cho người dân.
Để hưởng 100% quyền lợi BHYT khi đi viện, người đến tỉnh khác trong thời gian dưới 30 ngày để thăm thành viên gia đình như vợ, chồng, bố mẹ đẻ... cần xuất trình cho cơ sở khám chữa bệnh giấy tờ thể hiện mối quan hệ.
Người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo sẽ được lên thẳng cấp chuyên sâu, được BHYT thanh toán 100%; bệnh viện không có thuốc, người bệnh được hoàn tiền khi mua ở ngoài nếu đáp ứng được một số điều kiện... là chính sách nổi bật có hiệu lực từ năm 2025.
.svg){kind=icon}
