Đầu tháng 5 này tôi khám bệnh tại một cơ sở khám chữa bệnh tư nhân mà không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Vậy trường hợp có tham gia BHYT như tôi có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không? Nếu có làm sao để tôi nhận lại được chi phí đó? Mức thanh toán BHYT trực tiếp hiện nay và sau khi tăng lương cơ sở sẽ ra sao? (Minh Anh, Hà Nội)

Bảo hiểm xã hội Việt Nam tư vấn:

Theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ, trường hợp bạn đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH sẽ được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp.

Đề nghị bạn mang thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân/căn cước công dân có ảnh, giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán, hóa đơn thu tiền và các chứng từ có liên quan đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú để làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh tham khảo tại đây.

Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng.

Mức thanh toán BHYT trực tiếp hiện nay quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018 của Chính phủ và được xác định dựa trên mức lương cơ sở (hiện là 1.490.000 đồng/tháng; từ 1/7 là 1.800.000 đồng). Cụ thể: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng không quá mức tối đa sau:

STT Trường hợp Cách tính mức thanh toán BHYT trực tiếp  Trước 1/7  Từ 1/7
1 Đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện không có hợp đồng KCB BHYT

Ngoại trú: 0,15 lần mức lương cơ sở thời điểm KCB

 Nội trú: 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

 223.500 đồng
745.000 đồng		 270.000 đồng
900.000 đồng
2 KCB nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ cấp cứu) 1 lần mức lương cơ sở thời điểm ra viện  1.490.000 đồng 

1.800.000 đồng 
3 KCB nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ cấp cứu) 2,5 lần mức lương cơ sở thời điểm ra viện 3.725.000 đồng 4.500.000 đồng
4 KCB tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT 

Ngoại trú: 0,15 lần mức lương cơ sở thời điểm KCB

Nội trú: 0,5 lần mức lương cơ sở thời điểm ra viện

 223.500 đồng
745.000 đồng 		 270.000 đồng
900.000 đồng 

Tại Điều 24 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì đây cũng được coi là cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở công lập.